Ceratocone

O ceratômetro é um aparelho óptico que mede a curvatura anterior da córnea nos seus 3 mm centrais. A medida da curvatura é feita nos 2 meridianos primários, um vertical e outro horizontal, distantes 90° um do outro.

Quanto mais uniforme for a superfície da córnea, mais precisas serão as medidas. No caso de ceratocone as miras podem se apresentar deformadas e de contornos irregulares. Como o ceratômetro mede uma área pequena e limitada da córnea, avaliações adicionais com a topografia e a tomografia corneana são fundamentais.

Neste caso, as medidas não são exatas pois as miras se duplicam, dificultando a leitura.

A topografia computadorizada é um excelente instrumento para confirmar o diagnóstico de ceratocone, mesmo quando os sinais característicos ainda não são observados. A localização do ápice e a progressão da doença podem ser visualizadas facilmente quando se analisam os mapas coloridos, o que permite classificar a doença.

Os topógrafos computadorizados, medem em torno de 95% da superfície corneal. A maioria se baseia no princípio do Disco de Plácido, que utiliza a córnea como um espelho refletor, projetando uma serie de anéis sobre ela. Esses anéis são captados, analisados e codificados em cores, gerando mapas de curvatura.

Os topógrafos mais modernos usam o princípio da rasterfotogrametria e a varredura com iluminação em fenda (ORBSCAN IIz) gerando não só os mapas de curvatura, mas também mapas de elevação e espessura da córnea. Calcula também o espaço da câmara anterior e o tamanho visível da íris. São também chamados tomógrafos do segmento anterior.

Figura 5 O Orbscan II faz o diagnóstico diferencial entre ceratocone e distorção de córnea. O mapa de elevação é mais importante do que o de curvatura para confirmar o diagnóstico precoce do ceratocone porque não somente a curvatura anterior, mas também a posterior são afetadas nessa doença.

Orbscan de uma córnea normal, mostrando mapas de elevação anterior e posterior (superior à esquerda e à direita, respectivamente), mapa de curvatura (inferior à esquerda) e mapa de espessura corneana (inferior à direita).

Orbscan de uma córnea com ceratocone, mostrando encurvamento e afilamento acentuado da córnea.

Algumas pessoas que têm ceratocone posterior, não visível na superfície anterior, podem não apresentar manifestações visuais. Além disso, o mapa de espessura da córnea fornece dados característicos, que no ceratocone, geralmente, é assimétrico e com o ponto mais fino da córnea menor que 500 micra.

A paquimetria ultrassônica tem como objetivo medir a espessura corneana. Ela é utilizada na avaliação pré-operatória de cirurgias refrativas, em glaucoma, alguns casos de catarata e doenças corneanas.

Não é necessária a dilatação da pupila para a realização do exame, utiliza-se apenas uma gota de colírio anestésico em cada olho, pois a sonda do aparelho toca levemente a córnea. O resultado do exame é imediato.

Na fase inicial da doença, quando o astigmatismo irregular é pequeno, a correção visual pode ser feita com óculos. Para outros estágios, indicam-se lentes de contato (LC).

No CCTC, o paciente com ceratocone encontra um Departamento de Lentes de Contato com experiência de mais de 30 anos, sob a responsabilidade da Dra. Cleusa Coral-Ghanem.
As LC representam a primeira opção para recuperação visual porque substituem a superfície irregular da córnea por outra regular. Elas permitem melhora da visão, mesmo nos graus avançados da doença, mas não evitam a sua progressão.

Existem muitos desenhos e tipos de lentes para adaptação em ceratocone. O modelo ideal é determinado de acordo com a forma do cone, evolução da doença e os testes com lentes de prova.

Além das rígidas gás-permeáveis de desenho esférico que é o mais comum, são fabricadas lentes asféricas, e outras com zona óptica esférica e periféricas asféricas. Esses desenhos são ideais para cones paracentrais e periféricos.

As lentes bicurvas tipo Soper, policurvas tipo McGuire e outras, são usadas geralmente em cones moderados a avançados com localização central ou paracentral, pois seu desenho protege a essa região mais elevada do cone.

Quando a adaptação de lentes rígidas gás permeáveis não é bem tolerada pelo paciente ou gera problemas recorrentes pelo toque da LC, pode-se utilizar LC gelatinosas desenhos especiais com o centro mais encorpado, lentes em sistema piggyback (uma lente rigida sobre uma lente gelatinosa) ou ainda lentes com material híbrido (rígido no centro e gelatinoso na borda).

Os anéis intracorneais são indicados para pacientes com ceratocone que apresentam dificuldade visual com o uso de óculos e intolerância ao uso de lentes de contato. Tem a função de melhorar a visão através da regularização da córnea, com diminuição do astigmatismo e/ou da curvatura corneana. São recomendados apenas para alguns tipos e graus de ceratocone, em córneas transparentes.

O anel, fabricado com polimetil-metacrilato (acrílico), transparente e ultrafino, é implantado cirurgicamente na periferia da córnea, através de uma microincisão (1mm), sob anestesia tópica e fica localizado no interior da córnea. Os anéis são implantados a uma profundidade de cerca de 80% da espessura corneana.

Esse procedimento é rápido (cerca de 20 minutos) e indolor e apresenta baixo índice de complicações. É uma técnica reversível (os anéis podem ser removidos se produzirem algum efeito indesejado) e ajustável (os anéis podem ser modificados ou substituídos). Na maioria das vezes, é necessário readaptar LC (rígidas ou gelatinosas) ou utilizar óculos para corrigir o grau restante.

O Anel intracorneal que utilizamos no CCTC é o Anel de Ferrara. Esse procedimento é realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem desde 2002, tendo os cirurgiões do CCTC experiência de muitas centenas de casos.

Perguntas Frequentes

Quantos segmentos de anéis são implantados?
Em geral são implantados dois segmentos de anel, mas em vários casos, quando o ceratocone é mais periférico, pode ser implantado somente 1 segmento de anel. Na figura abaixo observa-se um implante de segmento único inferior e o resultado no mapa topográfico diferencial, com redução importante do astigmatismo.

Como é a recuperação visual após o implante dos anéis?
A recuperação visual é gradual. Ocorre de maneira mais significativa nas primeiras semanas, levando em torno de 3 meses até a estabilização. Após esse período são prescritos novos óculos ou lentes de contato, caso necessário.

Quais são os benefícios e riscos do implante dos anéis?
Pode ocorrer a diminuição do grau de astigmatismo e melhora da visão. O resultado, entretanto, é variável, podendo ocorrer melhora significativa da visão em alguns casos e nenhuma melhora em outros.

Na cirurgia de implante de anéis os riscos são muitos pequenos. Entre as complicações que eventualmente podem ocorrer temos: infecção; dificuldades de tunelização da córnea obrigando o cirurgião a interromper a cirurgia; troca do anel em caso de hipo e hipercorreção (correção maior ou menor que a planejada); perda da transparência da córnea; deslocamento ou extrusão do anel implantado (algumas vezes necessitando de reposicionamento ou troca do anel); reflexos visíveis do anel implantado (brilho na visão, principalmente noturno); mudança significativa do grau dos óculos ou lentes de contato; entre outras.

O que pode ser feito caso não ocorra melhora após a cirurgia?
Alguns pacientes podem necessitar modificação do local ou tamanho do anel para que ocorra melhora da visão. Pode ser necessário, em raros casos, remoção dos anéis. Em ceratocones muito avançados, pode ser necessário o transplante de córnea. A presença dos anéis não trará prejuízo caso o paciente necessite dessa cirurgia.

Quais as indicações dos anéis intracorneais?
Os anéis podem ser indicados em pacientes com ceratocone sem cicatrizes corneanas, que apresentem baixa visual com óculos e tenham intolerância ou não tenham se adaptado às LC. Os melhores resultados são observados em córneas com curvatura até 55 dioptrias e que não sejam muito finas (> 400 um na área de 5 mm). O implante de anéis pode e deve ser associado ao Crosslinking caso o ceratocone esteja em evolução.

O Crosslinking do Colágeno Corneano é indicado para evitar a progressão do ceratocone. O tratamento consiste em desepitelizar a córnea após anestesia tópica (colírio), instilar riboflavina (vitamina B2) e aplicar luz UV-A por 10 min. Tem como finalidade aumentar o número de ligações covalentes entre as fibras de colágeno para fortalecer a córnea e estabilizar a doença.

Os pacientes devem ter pelo menos 14 anos de idade e espessura corneana mínima de 400 µm no ponto mais fino. É contra-indicado para casos com cicatrizes na área central da córnea. Essa técnica, realizada na Europa desde 2000, tem apresentado excelentes resultados e risco mínimo de complicações.

Crosslinking no CCTC
O CCTC foi o pioneiro no Estado na realização do Crosslinking, iniciando em 2007, atualmente com experiência de centenas de procedimentos. A terapia fortalece a córnea e evita a progressão da doença, o que permite que muitos pacientes permaneçam em estágios iniciais, evitando a evolução para transplante de córnea. Os médicos do CCTC ministram palestras em congressos nacionais e internacionais, demonstrando os excelentes resultados alcançados com o tratamento.

O Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem adquiriu, recentemente, o equipamento Crosslinking UV-X2000 para auxílio no tratamento do ceratocone. O Fabricante IROC, da Suíça, com esse novo equipamento, melhorou a eficiência e reduziu o tempo do procedimento. A inovação permite reduzir o tempo cirúrgico em 20 minutos, passando de 30 para 10 minutos – técnica conhecida como accelerated-crosslinking. A melhoria representa uma evolução no tratamento do ceratocone, sendo hoje a tecnologia mais avançada de crosslinking. Apresenta sistema de vídeo integrado para controle de fixação e leds para perfeita centralização e distância focal. A emissão luminosa é extremamente estável e homogênea, comprovada por vários estudos publicados.

Perguntas Frequentes

Quais as indicações atuais?
1. Idade > 14 anos;
2. Ceratocones em evolução de Grau I a III;
3. Degeneração marginal pelúcida em evolução;
4. Ectasias iatrogênicas pós-cirurgia refrativa;
5. Espessura corneana < 400 um;
6. Presença de cicatrizes corneanas densas;

Como é feito o tratamento?
O tratamento inicia-se pela anestesia, que é realizada com 3 gotas de colírio (anestesia tópica), seguido de remoção do epitélio da córnea (células da superfície corneana que regeneram posteriormente) com espátula, nos 9-mm centrais. O epitélio deve ser removido para que ocorra a penetração da Riboflavina (Vitamina B2) na córnea. Esta é aplicada através de gotas, por 30 minutos. Procede-se com a aplicação da luz UV-A por 10 minutos. O procedimento dura cerca de 40 minutos e termina com a colocação de uma lente de contato terapêutica que servirá como um “curativo” enquanto o epitélio cicatriza, o que leva em torno de 7 dias. Após 7 dias a lente de contato deve ser removida. O paciente utiliza colírios antibióticos por 7 dias e anti-inflamatórios por 1 mês. Os pacientes que usavam lentes de contato rígidas podem reiniciar seu uso após 2 meses.

Como é a recuperação? Há dor?
Até a retirada da lente de contato pode haver desconforto ocular associado a sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento e dor leve a moderada. Após esse período os sintomas diminuem muito. A recuperação visual é gradual, em geral, voltando ao normal após 30 dias. Após o primeiro mês há certa estabilização da visão, podendo ocorrer sua melhora gradativa a partir de então. Alguns pacientes, entretanto, podem levar até 3 a 6 meses para melhora completa.

É importante salientar que a maioria dos pacientes requer alguma forma de correção visual (óculos ou lentes de contato) após a cirurgia, com objetivo de obter melhor visão.

O Crosslinking deve ser repetido?
O tratamento é realizado somente uma vez (sessão única) e sabe-se que seu efeito dura pelo menos de 5 a 7 anos. Não existem estudos que demonstram a necessidade de novas aplicações no futuro, porém essa hipótese deve ser considerada em pacientes mais jovens.

Quais são os riscos?
Os riscos desta cirurgia são mínimos. Entre as complicações que eventualmente podem ocorrer temos: infecção; perda da transparência ou inchaço da córnea; visão dupla ou embaçada; leve ptose (queda) palpebral (temporário); edema (inchaço) ao redor do olho (temporário); irritação ocular (ressecamento ocular com coceira, ardência, sensação de areia e lacrimejamento)(temporário); reflexos luminosos (ofuscamento visual). Ainda não existem casos descritos de complicações relacionadas à radiação UV-A, como catarata ou doenças da retina. A maioria das complicações acima descritas são tratadas e solucionadas, ou ainda podem melhorar espontaneamente.

Que exames são realizados antes e após o Crosslinking?
De rotina realizamos:
1. Topografia corneana – avalia a curvatura corneana;
2. Tomografia corneana – avalia a estrutura corneana, curvatura e espessura central e no ponto mais fino;
3. Paquimetria ultrassônica – avalia a espessura central;
4. Aberrometria corneana – avalia as aberrações corneanas de baixa e alta ordem;
5. Aberrometria ocular – avalia as aberrações oculares internas;
6. Estesiometria – avalia a sensibilidade corneana com estesiômetro de Cochet-Bonnnet;
7. Teste de Schirmer – avalia a produção lacrimal;
8. Microscopia especular – faz a contagem das células da parte posterior da córnea (endotélio).

Os exames são realizados antes (ou no dia do tratamento) e após 6, 12 e 24 meses. Após o primeiro ano o acompanhamento é anual.

Clique aqui e saiba mais
Indica-se quando a córnea apresenta cicatrizes ou para ceratocones avançados quando não se obtém boa visão com LC. Em um estudo sobre ceratocone realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, dos 881 olhos avaliados, 85% atingiram boa visão com lentes de contato e somente 5% precisaram ser submetidos a transplante de córnea.

A finalidade do transplante é substituir a porção central da córnea doente por uma córnea sadia doadora. Existem duas técnicas principais:

Transplante de Córnea Penetrante
Técnica de transplante mais utilizada em ceratocone, com a qual se substitui toda espessura da córnea. O tempo de recuperação varia de 6 a 12 meses e o sucesso é cerca de 90% em 5 anos e reduzi-se com o tempo.

Clique nos links abaixo para ver os passos do transplante de córnea penetrante.

– Córnea com ceratocone preparada para o transplante.
– Trepanação da córnea receptora (com ceratocone) utilizando trépano à vácuo.
– Córnea receptora é removida para permitir a sutura da córnea doadora.
– Córnea doadora é suturada com a técnica de 12 pontos interrompidos e 1 ponto contínuo 360º.
– Final da cirurgia.
– Pós-operatório do transplante penetrante de córnea.

Transplante Lamelar Profundo
Técnica que remove apenas as camadas anteriores da córnea. É difícil de ser realizada, mas representa uma boa opção quando a parte interna da córnea (endotélio) está saudável. A técnica mais utilizada é chamada de “Big Bubble” (Grande Bolha), pois ar é injetado na córnea para facilitar a separação entre as camadas superficiais e profundas (ver imagem). Nessa técnica, somente as 2 camadas mais internas (endotélio e membrana de Descemet) permanecem, enquanto que as 3 camadas anteriores (epitélio, camada de Bowmann e estroma) são substituídas.

Clique nos links abaixo para ver os passos do transplante lamelar profundo.

– Trepanação da córnea receptora (com ceratocone) utilizando trépano à vácuo.
– Injeção de ar na córnea para facilitar a separação entre suas camadas.
– Dissipação do ar internamente na córnea.
– Dissipação do ar internamente na córnea II.
– Remoção das camadas superficiais da córnea.
– Retoques finais antes de receber a córnea doadora. A membrana de Descemet e o endotélio que permaneceram são tão finos que são praticamente imperceptíveis na fotografia.
– Leito receptor recebendo a córnea doadora.
– Córnea doadora é suturada com a técnica de 16 pontos interrompidos.

As vantagens em relação ao transplante penetrante são: menor tempo de recuperação, maior sobrevida do transplante, menor risco de infecção e de rejeição.

Em uma córnea normal o endotélio (camada mais interna) é a que determina a sobrevida da mesma. Além disso, é a porção da córnea mais antigênica, isto é, que mais induz rejeição (aproximadamente 70 a 80% dos casos). Uma vez que no transplante lamelar profundo o endotélio não é substituído, a sua sobrevida é igual a de uma córnea normal (o ceratocone apresenta endotélio absolutamente normal) e não haverá a rejeição endotelial.

Complicações
A principal complicação de um transplante de córnea é o astigmatismo residual. Os estudos mostram que o astigmatismo corneano médio pós-transplante é de 4 graus (dioptrias) após 1 ano. O controle do astigmatismo é realizado durante a retirada de pontos no pós-operatório. Essa retirada dos pontos é gradual e inicia-se após 3 a 6 meses, dependendo da técnica de sutura utilizada. Outras complicações podem ocorrer em qualquer técnica de transplante, como: infecção, rejeição, glaucoma, distorção pupilar e defeitos de cicatrização.